糖尿病中醫防治指南*

?中華中醫藥學會

關鍵詞：消渴、糖尿病、診療指南?

d o i ：10.3969/j.issn. 1672-2779.2011.04.111

1 ?概述

糖尿?。―M）是由于胰島素分泌絕對或相對不足（胰島素分泌缺陷），以及機體靶組織或靶器官對胰島素敏感性降低（胰島素作用缺陷）引起的以血糖水平升高，可伴有血脂異常等為特征的代謝性疾病。目前，全世界已經確診的DM患者約1.94億，到2025年將突破3.33億。 在我國1980年DM的患病率為0.67%, 1994年為2.51%, 1996年上升到3.21%,大城市達4%~5%，患病人數達 4000萬。DM可分為原發性DM和繼發性DM,原發性DM又分為1型糖尿?。═1DM）和2型糖尿病（T2DM）。 T1DM為胰島素分泌絕對不足，T2DM為胰島素不足伴抵抗；T1DM必須使用胰島素治療，T2DM多釆用中西醫綜合控制。在DM中90%以上為T2DM,按其自然過程分為DM前期、DM期與慢性并發癥期。DM血糖嚴重升高者可發生DM酮癥酸中毒或非酮癥性高滲綜合征 等急性并發癥；長期血糖升高可導致視網膜、腎臟、周圍神經或血管等全身大血管、微血管及神經病變，是DM致死致殘的主要原因。

DM屬于中醫“消渴”、“肥胖”等范疇。出現并發癥時詳見各并發癥章節。

2 ?病因病機

2.1 發病因素： 稟賦異常、五臟柔弱、素體陰虛、過食 肥甘、情志失調、久坐少動、運動量減少等為DM發生的原因。稟賦異常為內因，飲食情志為外因，內外因相合而致DM。

?2.1.1 飲食因素。過食肥甘厚味及飲食結構或質量改變為主要病因?！秲冉洝吩疲骸帮嬍匙员?，腸胃乃傷”；“肥者令人內熱，甘者令人中滿”。多食肥甘，滯胃礙脾，中 焦壅滯，升降受阻，運化失司，聚濕變濁生痰，日久化 熱傷津，導致DM。

?2.1.2 久坐少動?；顒訙p少，脾氣呆滯，運化失常；脾氣既耗，胃氣亦傷，脾胃虛弱；脾不散精， 精微物質不歸正化，則為濕為痰、為濁為膏，日久化熱，導致DM。

?2.1.3 情志失調。情志失調，肝失疏泄，則中焦氣機郁滯，形成肝脾氣滯、肝胃氣滯；脾胃運化失常，飲食壅而生熱，滯而生痰，變生DM。

※基金項目：國家中醫藥管理局中醫藥標準化專題項目

2.2 病機及演變規律

? DM為食、郁、痰、濕、熱、瘀 交織為患。其病機演變基本按郁、熱、虛、損四個階段發展。發病初期以六郁為主，病位多在肝，在脾（胃）； 繼則郁久化熱，以肝熱、胃熱為主，亦可兼肺熱、腸熱； 燥熱既久，壯火食氣，燥熱傷陰，陰損及陽，終至氣血 陰陽俱虛；臟腑受損，病邪人絡，絡損脈損，變證百出。?

2.3 病位、病性。

? DM病位在五臟，以脾（胃）、肝、腎 為主，涉及心肺；陰虛或氣虛為本，痰濁血瘀為標，多虛實夾雜。初期為情志失調，痰濁化熱傷陰，以標實為主；繼之為氣陰兩虛，最后陰陽兩虛，兼夾痰濁瘀血，以本虛為主。陰虛血脈運行澀滯、氣虛鼓動無力、痰濁 阻滯、血脈不利等都可形成瘀血，痰濁是瘀血形成的病 理基礎，且二者相互影響，瘀血貫穿DM始終，是并發 癥發生和發展的病理基礎；痰濁瘀血又可損傷臟腑，耗 傷氣血，使病變錯綜復雜。

3 ?診斷

3.1臨床表現

?3.1.1 癥狀

? ?3.1.1.1?DM期

? ?典型的DM具有多飲、多食、多尿 及體重下降；在T2DM中約50%的患者無癥狀，80%DM 患者以皮膚或外陰瘙癢、皮膚化膿性感染、視物模糊等為首發癥狀。

? ?①主要癥狀：多飲，多尿，煩渴，渴喜冷 飲；小便頻數量多，有泡沬，或有甜味。

? ?②多食易饑：食欲亢進，易饑餓，進食量多，倍于常人。

? ?③體重下降：T2DM開始表現為肥胖或超重，當血糖異常升高至一定程度時，營養物質丟失，體重下降，往往伴有體力不支、倦怠乏力等。

? ?④其他癥狀：心煩易怒、失眠多夢、健忘、腰膝酸軟等，女子帶下量多，月經不調。

? ?3.1.1.2 并發癥期

? ?DM急性并發癥或慢性并發癥引起的臟器功能障礙等可出現相應的表現，如四肢麻木、視 力障礙、便秘或大便時干時稀、心悸心慌、眩暈、水腫、 男子性欲低下、陽痿等。

?3.1.2 體征早期病情較輕，大多無明顯體征。病情嚴重時出現急性并發癥有失水等表現，病久則發生大血管、 微血管、周圍或內臟神經、肌肉、骨關節等各種并發癥 而出現相應的體征。

3.2理化檢査

?3.2.1 血液檢査

? ?①血糖：DM診斷必須釆用靜脈血漿血 糖，DM監測可用指血檢測毛細血管血糖。

? ?②OGTT：?DM 前期人群，或DM疑似人群（有DM家族史者，反復早 產、死胎、巨嬰、難產、流產的經產婦，或屢發瘡布癰疽 者，或皮膚及外陰瘙癢者）及DM高危人群（肥胖、高血 壓、冠心病、血脂異常）均需進行OGTT。

? ?③糖化血紅蛋 白（HbAlC）：血糖與紅細胞膜血紅蛋白逐漸結合形成 HbAlC,存在于紅細胞生成到破壞的全過程中，可以反映 2~3個月的平均血糖水平。

? ?④糖化血清蛋白：血糖與血 清白蛋白結合形成糖化血清蛋白，可以反映近1~2周的 血糖情況。

? ?⑤空腹血漿胰島素與胰島素釋放試驗：可以反 映胰島B細胞的貯備功能。

? ?⑥C-肽釋放試驗：外源性注射 胰島素的病人更適合測定C-肽。

? ?⑦胰島細胞自身抗體： 常見的有胰島細胞抗體（ICA）、胰島素自身抗體（IAA） 和谷氨酸脫狡酶抗體（GADA）。

? ?⑧血脂：DM患者的三 酰甘油、總膽固醇與低密度脂蛋白膽固醇均升高，而高密 度脂蛋白膽固醇降低。其中三酰甘油升高最常見。

?3.2.2 尿液檢査

? ?①尿糖：正常人腎糖閾為8.96??10.08mmol/L （160~180mg / dl）,超過此水平時才出 現尿糖。

? ?②尿蛋白：一般無DM腎病者陰性或偶有微量 白蛋白。

? ?③尿酮體：見于DM酮癥或酮癥酸中毒時，也可因進食過少發生饑餓性酮癥。

? ?④其他：DM尿路感染 時常規尿檢或尿液鏡檢可見大量白細胞。

?3.2.3 人體測量學

? ?①體重指數（bodymassindex, BMI）：?8141=實際體重/身高2 （ks/n?）。2001年提出中國成 人體重指數分類的推薦意見，BMI在24.0-27.9時為超 重，N28時為肥胖。

? ?②腰圍與腰圍臀圍比率（waisthiprate, WHR）：中國人腰圍：男性N85em、女性\80cm為腹型 肥胖。WHR二腰圍：臀圍，WHR是區分體脂分布類型 的指標，正常人：男性＜0.90、女性＜0.85。若男性＞0.90 為中心性肥胖，女性＞0.85為中心性肥胖。

?3.2.4 其他檢査當出現急性并發癥時要進行血酮、電 解質、滲透壓、酸堿度等相應的檢査

3.3 診斷標準 按照1999年WHO專家咨詢委員會對 DM的定義、分類與診斷標準。

? ?①DM癥狀（多尿、多飲及不能解釋的體重下降），并且隨機（餐后任 何時間）血漿葡萄糖（VPG）^ll.lmmoVL （200mg/dl）：或

? ?②空腹（禁熱量攝人至少8h）血漿葡萄糖（PPG）水平＞7.0mmol/L （126mg / dl）；或

? ?③口服葡萄糖（75g脫水葡萄糖）耐量試驗（OGTT）中2h的血漿葡 萄糖（2hPG）水平Nll.lmmol/L （200mg/dl）.

注：在無引起急性代謝失代償的高血糖情況下，應在另一日重復上述 指標中任何一項，以確定DM的診斷，不推薦做第三次OGTT測定。

3.4 鑒別診斷

?3.4.1 非葡萄糖尿乳糖尿見于哺乳婦女或孕婦及嬰兒，果糖及戊糖尿見于進食大量水果后，為罕見的先天性疾患。

?3.4.2 非DM性葡萄糖尿 當過度饑餓后，一次進食大 量糖類食物，可產生饑餓性糖尿：少數正常人在攝食大 量糖類食物，或因吸收過快，可出現暫時性滋養性糖尿; 胃切除或甲亢可出現暫時性糖尿及低血糖癥狀。腎炎、 腎病等可因腎小管再吸收功能障礙而發生腎性糖尿。懷 孕后期或哺乳期婦女由于乳腺產生過多乳糖，且隨尿排 出產生乳糖尿。腦出血、大量上消化道出血、腦瘤、窒 息等，有時血糖呈暫時性過高伴尿糖為應激性糖尿。尿 酸、維生素C、葡萄糖醛酸等具有還原性物質或異煙股、 青霉素、強心昔、囉嗪類利尿劑等隨尿排泄的藥物使尿 糖出現假陽性。

?3.4.3甲狀腺功能亢進癥表現為多食、易饑、口干口 渴、怕熱多汗、急躁易怒等高代謝狀態，血甲狀腺激素 水平升高。

4治療

?4.1基礎治療

? ?4.1.1 飲食

? ?堅持做到總量控制、結構調整、吃序顛倒， 就是指每餐只吃七八分飽，以素食為主，其他為輔，營 養均衡，進餐時先喝湯、吃青菜，快飽時再吃些主食、 肉類。在平衡膳食的基礎上，根據病人體質的寒熱虛實 選擇相應的食物：火熱者選用清涼類食物，如苦瓜、蒲 公英、苦菜、苦杏仁等；虛寒者選用溫補類食物，如生 姜、干姜、肉桂、花椒做調味品燉羊肉、牛肉等；陰虛 者選用養陰類食物，如黃瓜、西葫蘆、絲瓜、百合、生 萊等；大便干結者選黑芝麻、菠菜、茄子、胡蘿卜汁、 白蘿I、汁；胃腕滿悶者選涼拌蘇葉、荷葉、陳皮絲；小 便頻數者選核桃肉、山藥、蓮子；肥胖者釆用低熱量、 粗纖維的減肥食譜，常吃粗糧雜糧等有利于減肥的食物。 針對糖尿病不同并發癥常需要不同的飲食調攝，如糖尿 病神經源性膀胱患者晚餐后減少水分攝人量，睡前排空 膀胱；合并皮膚瘙癢癥、手足癬者應控制煙酒、濃茶、 辛辣、海鮮發物等刺激性飲食；合并脂代謝紊亂者可用 菊花、決明子、枸杞子、山楂等藥物泡水代茶飲。

? ?4.1.2 運動

? ?堅持做適合自己的運動，應循序漸進、 量力而行、動中有靜、勞逸結合，將其納入日常生活 的規劃中。青壯年患者或體質較好者可以選用比較劇 烈的運動項目，中老年患者或體質較弱者可選用比較 溫和的運動項目，不適合戶外鍛煉者可練吐納呼吸或 打坐功；八段錦、太極拳、五禽戲等養身調心傳統的 鍛煉方式適宜大部分患者；有并發癥的患者原則上避 免劇烈運動。

? ?4.1.3 心理調節

? ?DM患者應正確認識和對待疾病，修 身養性，陶冶性情，保持心情舒暢，調暢氣機，樹立戰勝 疾病的信心和樂觀主義精神，配合醫生進行合理的治療 和監測。

?4.2 辨證論治DM多因稟賦異常、過食肥甘、多坐 少動，以及精神因素而成。病因復雜，變證多端。辨證當明確郁、熱、虛、損等不同病程特點。本病初始 多六郁相兼為病，宜辛開苦降，行氣化痰。郁久化熱， 肝胃郁熱者，宜開郁清胃；熱盛者宜苦酸制甜，其肺 熱、腸熱、胃熱諸證并宜辨證治之。燥熱傷陰，壯火 食氣終致氣血陰陽俱虛，則須益氣養血，滋陰補陽潤 燥。脈損、絡損諸證更宜及早、全程治絡，應根據不 同病情選用辛香疏絡、辛潤通絡、活血通絡諸法，有 利于提高臨床療效。

? ?DM期 多由DM前期發展而來，氣滯痰阻、脾 虛痰濕或氣滯陰虛者皆可化熱，熱盛傷津，久之傷氣， 形成氣陰兩虛，甚至陰陽兩虛。由于損傷臟腑不同，兼夾痰濁血瘀性質有別，可出現各種表現形式。

? ?4.2.1.1痰（濕）熱互結證 癥狀：形體肥胖，腹部脹 大，口干口渴，喜冷飲，飲水量多，腕腹脹滿，易饑多 食，心煩口苦，大便干結，小便色黃，舌質淡紅，苔黃 膩，脈弦滑。或見五心煩熱，盜汗，腰膝酸軟，倦怠乏 力，舌質紅，苔少，脈弦細數。

? ?治法：清熱化痰。

? ?方藥：小陷胸湯（《傷寒論》）加減。

? ?瓜萎、半夏、黃連、枳實。

? ?加減：口渴喜飲加生石膏、知母；腹部脹滿加炒菜 靛子、焦檳榔。偏濕熱困脾者，治以健脾和胃，清熱祛 濕，用六君子湯加減治療。

? ?4.2.1.2熱盛傷津證癥狀：口干咽燥，渴喜冷飲，易 饑多食，尿頻量多，心煩易怒口苦，洩赤便秘，舌干紅, 苔黃燥，脈細數。

? ?治法：清熱生津止渴。

? ?方藥：消渴方（《丹溪心法》）或白虎加人參湯（《傷 寒論》）加減。

? ?天花粉、石膏、黃連、生地黃、太子參、葛根、麥 冬、藕汁、甘草。

? ?加減：肝胃郁熱，大柴胡湯（《傷寒論》）加減；胃 熱，三黃湯（《備急千金要方》）加減：腸熱，增液承氣 湯（《溫病條辨》）加減；熱盛津傷甚，連梅飲（《溫病條 辨》）加減。

? ?4.2.1.3氣陰兩虛證癥狀：咽干口燥，口渴多飲，神 疲乏力，氣短懶言，形體消瘦，腰膝酸軟自汗盜汗，五 心煩熱，心悸失眠，舌紅少津，苔薄白干或少苔，脈弦 細數。

? ?忙法:益氣養陰。

? ?女藥：玉泉丸（《雜病源流犀燭》）或玉液湯（《醫學 —M西錄》）加減。

? ?天花粉、葛根、麥冬、太子參、茯苓、烏梅、黃茂、甘草。

? ?加減：倦怠乏力甚重用黃芷；口干咽燥甚重加麥冬、石斛。

?4.2.2并發癥期肥胖型與非肥胖型nDM日久均可導 致肝腎陰虛或腎陰陽兩虛，出現各種慢性并發癥，嚴重 者發生死亡。

? ?4.2.2.1 肝腎陰虛證癥狀：小便頻數，渾濁如膏，視物模糊，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，五心煩熱，低熱額紅， 口干咽燥，多夢遺精，皮膚干燥，雀目，或蚊蠅飛舞，或失明，皮膚瘙癢，舌紅少苔，脈細數。

? ?治法：滋補肝腎。

? ?方藥：杞菊地黃丸（《醫級》）或麥味地黃湯（《壽世 保元》）

? ?枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、牡 丹皮、澤瀉。

? ?加減：視物模糊加莞蔚子、桑根子；頭暈加桑葉、 天麻。

? ?4.2.2.2 陰陽兩虛證癥狀；小便頻數，夜尿增多，渾 濁如脂如膏，甚至飲一洩一，五心煩熱，口干咽燥，神疲，耳輪干枯，面色薰黑；腰膝酸軟無力，畏寒肢涼， 四肢欠溫，陽痿，下肢浮腫，甚則全身皆腫，舌質淡， 苔白而干，脈沉細無力。

? ?治法：滋陰補陽。

? ?方藥：金匱腎氣丸（《金匱要略》）加減，水腫者用 濟生腎氣丸（《濟生方》）加減。

? ?制附子、桂枝、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯 苓、牡丹皮。

? ?加減：偏腎陽虛，選右歸飲加減；偏腎陰虛，選左 歸飲加減。

?4.2.3 兼夾證

? ?4.2.3.1 兼痰濁癥狀：形體肥胖，嗜食肥甘，骯腹滿 悶，肢體沉重嘔惡眩暈，惡心口黏，頭重嗜睡，舌質淡 紅，苔白厚膩，脈弦滑。

? ?治法：理氣化痰。

? ?方藥：二陳湯（《太平惠民和劑局方》）加減。 姜半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、生姜、大棗。

? ?加減：胱腹滿悶加廣木香、枳殼；惡心口黏加砂仁、 荷葉。

? ?4.2.3.2兼血瘀癥狀：肢體麻木或疼痛，下肢紫暗， 胸悶刺痛，中風偏癱，或語言審澀，眼底出血，唇舌紫 暗，舌有瘀斑或舌下青筋顯露，苔薄白，脈弦澀。

? ?治法：活血化瘀。

? ?方藥：一般瘀血選用桃紅四物湯（《醫宗金鑒》）加 減，也可根據瘀血的部位選用王清任五個逐瘀湯（《醫林 改錯》）加減。

? ?桃仁、紅花、當歸、生地黃、川苓、枳殼、赤芍、 桔梗、炙甘草。

? ?加減：瘀阻經絡加地龍、全蝎；瘀阻血脈加水蛭。

4.3其他療法

? 4.3.1中成藥中成藥的選用必須適合該品種的證型， 切忌盲目使用。中成藥建議選用無糖顆粒劑、膠囊劑、 濃縮丸或片劑。

? ?六味地黃丸，用于腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟等。

? ?麥味地黃丸，用于肺腎陰虧，潮熱盜汗等。

? ?杞菊地黃丸，用于肝腎陰虧，眩暈耳鳴，羞明畏光等。

? ?金匱腎氣丸，用于腎虛水腫，腰酸腿軟等。

同時，要注意非DM藥物的選用以治療兼證，如腸 熱便秘者選復方蘆薈膠囊或新清寧，陰虛腸燥者選麻仁 潤腸丸，失眠者選安神補心丸或天王補心丹，易感冒者 選玉屏風顆粒，心煩易怒者選丹梔逍遙丸。

中西復方制劑：消渴丸，具有滋腎養陰、益氣生津 的作用，每10粒含格列苯服（優降糖）2.5mg.使用方 法類似優降糖，適用于氣陰兩虛而血糖升高的T2DM患 者。

?4.3.2針灸

? ?4.3.2.1 體針DM患者進行針法治療時要嚴格消毒，一 般慎用灸法，以免引起燒灼傷。針法調節血糖的常用處 方有：上消（肺熱津傷）處方：肺俞、脾俞、胰俞、尺澤、曲池、廉泉、承漿、足三里、三陰交；配穴，煩渴、 口干加金津、玉液。中消（胃熱熾盛）處方：脾俞、胃 俞、胰俞、足三里、三陰交、內庭、中骯、陰陵泉、曲 池、合谷；配穴，大便秘結加天樞、支溝。下消（腎陰 虧虛）處方：腎俞、關元、三陰交、太溪；配穴，視物 模糊加太沖、光明。陰陽兩虛處方：氣海、關元、腎俞、 命門、三陰交、太溪、復溜。

? ?4.3.2.2 耳針 耳針、耳穴貼壓以內分泌、腎上腺等穴 位為主。耳針療法取穴胰、內分泌、腎上腺、緣中、三 焦、腎、神門、心、肝，配穴偏上消者加肺、渴點；偏 中消者加脾、胃：偏下消者加膀胱。

?4.3.3 按摩肥胖或超重DM患者可腹部按摩中腕、水 分、氣海、關元、天樞、水道等。點穴減肥常取合谷、 內關、足三里、三陰交。也可推拿面頸部、胸背部、臀 部、四肢等部位以摩、擻、揉、按、捏、拿、合、分、輕拍等手法。

4.4 西醫治療原則

?4.4.1?DM治療的原則和代謝控制的目標 糾正DM患 者不良的生活方式和代謝紊亂，以防止急性并發癥的發 生，減少或延緩慢性并發癥的發生率與風險，提高DM 患者的生活質量。

綜合性治療：飲食控制、運動、血糖監測DM自我 管理教育和藥物治療等措施。針對病情釆用降糖、降壓、 調脂、改變不良生活習慣。

?4.4.2 飲食治療飲食治療應盡可能做到個體化，達到 平衡膳食。熱量分配：碳水化合物占55%?65%、脂肪 占25%?30%、蛋白質占15%,主副合理，粗細搭配，營養均衡；限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和（或）高甘油三酯血癥的病人；每天食鹽限量在6g以內，尤其是高血壓病人；妊娠的DM患者應注意葉酸的補充以防止 新生兒缺陷；鈣的攝人量應保證每天1 000?1 500mg, 以減少發生骨質疏松的危險性。

?4.4.3 運動治療運動治療的原則是適量、經常性和個 體化。保持健康為目的的體力活動包括每天至少30分鐘 中等強度的活動，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等， 運動時注意安全性。

?4.4.4 DM的治療

? ?4.4.4.1?口服降糖藥

? ?①促胰島素分泌劑：包括磺脈類 藥物和格列奈類藥物。刺激胰島F細胞分泌胰島素增加體內胰島素的水平。

? ?②雙弧類藥物：主要抑制肝臟 葡萄糖的產生，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強胰島素敏感性的作用。

? ?③a-糖昔酶抑制劑：延緩腸道對 淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖。

? ?④格列酮類藥物： 胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增強胰島素的作用。

選擇降糖藥物應注意的事項：肥胖、副作用、過敏 反應、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇；聯合用藥宜釆用不同作用機制的降糖藥物；口服 降糖藥物聯合治療后仍不能有效地控制高血糖，應釆用 胰島素治療。嚴重高血糖的患者應首先采用胰島素降低血糖，減少發生DM急性并發癥的危險性。待血糖得到控制后，可根據病情重新制訂治療方案。

? ?4.4.4.2胰島素治療T1DM要及時應用胰島素治療， T2DM可用胰島素補充治療，根據病情與經濟條件適當 選用動物或人胰島素。

（本文主要起草人：仝小林 、劉喜明 、魏軍平、 倪青 、高齊健）?

（張文娟、楊建宇、李楊、輯）